Когда дистанционное лечение в России станет доступным и законным?

Второй локдаун не за горами – в Москве 65+ и люди с определенными диагнозами (список кстати состоит из нескольких сотен заболеваний) уже ограничены в передвижениях. Максимум через 2 недели может быть опять введен пропускной режим.

Что делать всем тем, кто теперь наверняка лишен даже той медпомощи, которая была им доступна в ближайшей поликлинике, а тем кто в силу сложности заболевания регулярно должен находиться под присмотром врачей?

Ответ на этот вопрос по идее должны знать в правительстве РФ и вроде он на поверхности – решить хотя бы частично проблему доступности медпомощи должна телемедицина, которая давно легализована в России и даже сформировалась как рынок (карта рынка). Однако пока правительство решилось только на эксперимент в отдельных регионах, и этот эксперимент точно не улучшит ситуацию по нозологиям, где уже очевидно существенное ухудшение показателей, в том числе из-за несвоевременного оказания медпомощи, потому что по-прежнему не сняты многочисленные законодательные ограничения, которые мешают быстрому внедрению телемедицинских услуг в государственный сегмент здравоохранения.

Телемедицина будет доступна на портале госуслуг

С 10 октября в России должен был начаться новый этап в развитии телемедицины, но пока не начался, потому что нормативный документ еще не подписан и находится на этапе согласования. Подготовленный силами Минздрава и Минцифры проект постановления правительства позволит провести масштабный эксперимент (привожу выдержку из документа, чтобы каждый мог сделать выводы сам) «по обеспечению дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями при организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (ЕПГУ) и единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГСЗ), в том числе с пациентами с подтвержденным диагнозом (или с подозрением на наличие) заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией COVID-19, острыми респираторными вирусными инфекциями и другими инфекционными заболеваниями, включая обеспечение поддержки электронных назначений, формирования рецептов в форме электронных документов на лекарственные препараты и медицинские изделия, формирование, продление и закрытие листков нетрудоспособности в форме электронных документов (далее – дистанционное взаимодействие медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями), розничной торговле дистанционным способом лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту врача (за исключением наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов, а также спиртосодержащих лекарственных препаратов с объемной долей этилового спирта свыше 25 процентов), назначенными в период проведения эксперимента по рецепту, сформированному в форме электронного документа,  и их доставке (далее – эксперимент). Эксперимент запланирован в период с 10 октября 2020 г. по 31 декабря 2021 г. на добровольной основе на территории Владимирской области, Белгородской области, Калужской области, Ростовской области, Московской области. Допускается участие в эксперименте иных субъектов Российской Федерации, направивших заявки об участии в эксперименте в Министерство здравоохранения Российской Федерации.Проектом предусмотрено участие в эксперименте ПАО «Ростелеком» в качестве оператора платформы, обеспечивающей предоставление сервисов для дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями. Также предусмотрена возможность принять участие в эксперименте иным организациям в качестве операторов платформ по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации».

На мой взгляд пока это означает только одно – выбран единый интерфейс взаимодействия между врачом и пациентом и это портал госуслуг (ЕПГУ), а обеспечивать техническое развитие системы взаимодействия врач-пациент будет ростелекомовская дочка «РТ Лабс». По данным самого Минздрава, на ЕПГУ в пилотном режиме уже реализован сервис дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и их законными представителями, он был доступен в Московской, Владимирской, Калужской, Сахалинской области, и за период с апреля по сентябрь 2020 года было проведено более 10 000 консультаций.

Подписание постановления откроет эту дорогу и для других регионов. Об удовлетворенности пациентов платформой и достигнутых результатах в лечении Минздрав не сообщает, о том что это были за услуги тоже неизвестно. Иными словами правительственное постановление не имеет никакого отношения к ожидаемой участниками рынка либерализации нормативной базы о телемедицине, а наоборот продолжает выбранную властями стратегию развития цифровизации отрасли силами окологосударственных компаний в рамках жестких законодательных ограничений. В рамках данной парадигмы Минздрав в первую очередь заботится о таком показателе как доступность медицинских услуг, и в этом смысле выбор ЕПГУ вполне понятен и даже похвален, – не уйдет много времени и денег на создание собственного цифрового шлюза между человеком и ЛПУ. Но что здесь от реальной заботы о населении, а что банальное перекладывание ответственности на плечи потребителя («ну у вас же в личном кабинете есть теперь кнопка «телемедицина») сказать сейчас трудно.

Поскольку чуть менее года назад число зарегистрированных пользователей портала госуслуг перевалило 100 млн человек, а при объявлении детских выплат летом 2020 года оно резко возросло и достигло 117 млн человек, можно сказать, что почти все взрослое население России может зайти на портал. Скоро там появится кнопка получить медицинскую консультацию «онлайн», и в Минздраве кто-то, смахнув пот со лба, выдохнет, оставив за скобками вопрос: а что происходит за этим очагом, нарисованным на бумаге.

У нас и в цифровизации медицины свой путь

Нельзя сказать, что Россия единственная страна, где цифровая трансформация медицины идет со скрипом, везде в мире непросто – здравоохранение это крайне консервативная часть экономики. На состоявшемся 24 сентября Телемедфоруме 2020 международная секция была посвящена ключевым международным трендам в цифровом здравоохранении. Спикеры из разных стран провели анализ необходимости срочного внедрения дистанционных медицинских консультаций во время эпидемиологического кризиса.

На момент введения локдауна все страны находились на разных уровнях проникновения цифровых технологий в системы здравоохранения. А значит имели разные возможности по скорости и эффективности развертывания программ дистанционной помощи гражданам во время карантина. Во многих странах, в том числе во Франции и Индии, не существует таких законодательных ограничений как запрет на постановку диагноза и назначения лечения в рамках онлайн консультации, не говоря уже об обязанности врача во время консультации находиться в специальном телемедицинском кабинете, что требуется согласно российскому законодательству. Это, конечно, влияет на удовлетворенность пользователей услугой, а значит и на объём спроса.

Согласно представленным цифрам очевидно, что есть прямая корреляция между взрывным ростом спроса на ТМ в тех странах, где ограничений мало (во Франции в феврале было проведено всего 40 тыс. дистанционных консультаций, в апреле уже 4.5 млн), и в тех странах, где ограничений много (по России точных данных нет, по экспертным оценкам в частных ЛПУ  рост в 2-3 раза, в государственных 1,5-2).  При этом анализ поисковых запросов (легко проверить воспользовавшись сервисом https://wordstat.yandex.ru) показывает кратный рост запросов на дистанционные услуги.

Данные страховых агрегаторов говорят о том, что россияне не просто интересуются такой возможностью, а готовы ее использовать: «Рост спроса на телемедицину видим существенный, в том числе и за счет включения этих услуг в ДМС, а теперь и в ОМС, появились и отдельные полисы на телемедицинские услуги. По нашим прогнозам, если не будет искусственных барьеров, то к 2025 году телемедицина вырастет настолько, что примерно 25-40% взрослых россиян будут ее использовать хотя бы 2-3 раза в год», - утверждает коммерческий директор Страховка.Ру Григорий Игнатенко (входит в холдинг S8 Capital бизнесмена Армена  Меружановича Саркисяна).

«Телемедицина в виде отдельного полиса это и более экономный вариант и часто - единственно возможный. И мы видим кратный рост продаж этих полисов: если в начале года страховщики заключали в среднем по 150-200 договоров телемедицины в месяц, то уже в июне количество проданных полисов составляло примерно 1-1,5 тысячи», – рассказала генеральный директор агрегатора Елена Суховей.

Подтверждают резкий спрос на удаленные консультации и данные российских компаний, непосредственно работающих на рынке телемедицинских консультаций. Если в начале года российский цифровой медицинский сервис «Доктор рядом» проводил до 10 тыс. консультаций в месяц, то в рамках совместного с ВЭБ.РФ социального проекта по предоставлению всем жителям России бесплатных консультаций с терапевтами, педиатрами и врачами узких специальностей, количество консультаций достигало 3 тыс. в день. Но не смотря на такой спрос в среднем по стране Россия сильно отстает от Франции по фактически оказанным услугам.

«Существующее законодательство, регулирующее телемедицину, безусловно влияет на удовлетворенность россиян дистанционными медицинскими услугами. Мы понимаем консервативный подход регулирующих органов в этой сфере и стремление избежать рисков. Тем не менее, мы предлагаем использовать весь накопленный нами опыт проведения дистанционных консультаций, а также лучшие международные практики для рассмотрения возможностей по либерализации существующего законодательства, что позволит эффективнее оказывать помощь гражданам, как во время ухудшения эпидемиологической обстановки, так и в штатном режиме», – утверждает Денис Швецов, генеральный директор цифрового медицинского сервиса «Доктор рядом».

Таким образом, спрос есть, технологии есть, готовые масштабировать свои бизнесы предприниматели есть, что же мешает быстро ликвидировать проблему недоступности квалифицированной медпомощи для миллионов нуждающихся в ней россиян? Две основные проблемы доступно для не специалистов сформулировали эксперты в данной теме на днях в передаче «Прав!да?» на ОТР.  Как ни парадоксально, но ситуация россиянам до боли знакомая: верхи не могут (власти), низы не хотят (медики).

Заведующий кафедрой медицинской информатики и телемедицины РУДН Валерий Столяр регуляторную проблему обобщил следующим образом: «законодательство запаздывает за жизнью», в свою очередь главврач Центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза Джассер Дорошенко про итальянскую забастовку медиков объяснил, что «пока риски в не будут скомпенсированы, врачам не интересно». То есть телемедицина для врачей сегодня это - увеличение нагрузки, усложнение процедур, возможные правовые последствия, низкая оплата таких услуг с неочевидной пользой для пациентов. То есть стимулов переходить на сложные и пока не совершенные телемедицинские технологии у востребованных медицинских специалистов нет.

Есть конечно и масса других причин (от плохой структурированности собираемых данных, до ментальных и психологических национальных особенностей), по которым эффект от цифровизации медицины не появляется мгновенно. Обобщая ситуацию с здравоохранением во всем мире Рено Селигман директор и представитель Всемирного Банка в России, выступивший на Телемедфоруме, отметил, что даже в развитых странах Европы при высоком уровне цифровизации сохраняется низкий уровень цифровой зрелости. Чтобы преодолеть этот разрыв и воспользоваться всеми преимуществами, которые дают инновации в этой сфере нужно, по мнению Селигмана, обеспечить целых 18 слагаемых успеха.

Очевидно, что где-то это произойдет быстрее, где-то медленнее, но ждать во время пандемии, пока обстоятельства сложатся естественным образом, нет возможности. Поэтому Рено Селигман считает, что единственной выигрышной стратегией сегодня является ослабление ограничений на использование телемедицины: смягчение требований по конфиденциальности, разрешение на консультирование по телефону, разрешение на консультирование пациента на дому и без первого очного приема, снятие ограничений на консультации врачей в рамках своего региона.

И если не сомневаться в том, что причиной серьезных ограничений на масштабное использование телемедицины действительно является беспокойство российских властей о защите персональных данных россиян, то можно было бы рассчитывать на быструю либерализацию нормативной базы. Ведь в текущий момент Минздраву будет достаточно легко лоббировать разумные изменения - во время пандемии достаточно просто посмотреть что на чаше весов: с одной стороны - иллюзия о том, что существующие правила обеспечивают надежную защиту медицинских данных от утечек и несанкционированного использования, с другой стороны - возможность оперативной высококвалифицированной помощи тем группам населения, для которых риск неполучения этой помощи становится прямой угрозой для жизни.

Очевидно, что в стране, где операторы больших данных (поисковые системы, соцсети, мессенджеры, банковские и другие экосистемы, облачные хранилища, госструктуры и даже просто приложения в наших гаджетах) имеют не просто полный доступ к персональным данным, а умеют сливать их, анализировать и использовать с коммерческими целями никакой приватности личных данных не существует. Власти также не скрывают своей заинтересованности в торговле данными граждан, которые оно аккумулирует в своих информационных системах и в получении данных от коммерческих структур.  Кроме того, есть тысячи пациентских групп, чатов, форумов с врачами и без, куда обессиленные борьбой с официальной медициной пациенты выкладывают о себе абсолютно все, включая субъективные данные: от цвета мочи, до запаха изо рта. Таким образом, медицинские данные не являются таким бастионом, который стоит защищать ценой жизни миллионов человек, оставленных сегодня без квалифицированной медпомощи. А значит этот аргумент не может быть существенным в обосновании ограничений на применение дистанционных методов в здравоохранении.

Возможные варианты развития событий

Итак делаем прогнозы, насколько быстро будет в России масштабирована телемедицина и какими путями.

Представим себе сценарий: либерализация законодательства и существенные вливания государства в инфраструктуру, допуск на рынок цифровизации медицины частных компаний, быстрое обучение лучшим практикам, например, у шведов . Покрытие ОМС подавляющей части дистанционных услуг и равный доступ к ним всех жителей страны. Здорово, но прям слышу как каждый второй говорит «не верю».

Какие же варианты наиболее реальны:

• Первый: все останется как есть, а вернее станет существенно хуже, потому что на фоне стагнирующей информатизации стремительно ухудшается традиционна поликлиническая помощь, а стационары все больше переориентируются на ковидных больных. Скорее всего этот вариант тоже маловероятен, потому что рано или поздно за резко рванувшую смертность и инвалидизацию населения придется отвечать, а поскольку альтернатива была, то достаточно сложно будет оправдывать бездействие.
• Второй и более вероятный сценарий: это всевозможные половинчатые решения, которые будут и решать наиболее очевидные проблемы (как в случае с разрешенной весной доставкой лекарств), и открывать возможность некого маневра. И надо сказать, что в определенным смысле почва для избирательной интеграции в российское здравоохранение готова: летом этого года был принят и вступил в силу закон о так называемых «регуляторных песочницах», то есть о возможности исключения норм законодательства для отдельных компаний, групп компаний или системных проектов. Сейчас фактически единственным примером такой регуляторной песочницы в медицине является Московский Медицинский Кластер (ММК), в котором уже работает израильская клиника Хадаса и на подходе еще несколько западных клиник. Их исключительность в том, что, работая на территории Сколково, они применяют свои протоколы лечения и лекарства, которые не прошли стандартный путь легализации в России.

Косвенным подтверждением того, что в Минздраве принято решение использовать опыт ММК является договоренность регулятора со Сколково о том, что институт развития собирает предложения от различных компаний (в первую очередь своих резидентов) для работы в условиях специального правового режима для осуществления определенной деятельности. Поскольку данный закон не только исключает применение некоторых норм законодательства для отдельнх компаний или видов деятельности, но позволяет провести апробацию данного режима и масштабировать его уже для более широкого круга участников (подробнее о законе можно посмотреть в записи юридической секции Телемедфорума), то тут возможны два варианта развития событий.

Если победят консервативные настроения «как бы чего не случилось» (а прикрываться известным «не навреди» могут и все те, для кого оффшорная медицина станет просто еще одним бизнес-проектом), то новые технологии останутся внутри этих регуляторных песочниц, которые также могут прекратить свое существование в любой момент при появлении «угрозы причинения вреда жизни и здоровью населения». То есть при таком варианте никакого равного доступа к телемедицинским услугам в ближайшее время не случится.

Если все же консенсус между различными участниками этого сложного процесса будет достигнут, то через несколько лет россияне будут иметь возможность консультироваться по большинству медицинских вопросов не выходя из дома, а, в идеале, еще и иметь автоматизированную обработку данных при проведении несложных медицинских манипуляций: температуры, давления, пульса, оксигенации др.

Надеюсь многие из нас доживут до этого времени.